Datum klacht :

Naam van de indiener :

Adres :

Postcode :

Plaats :

Telefoonnummer :

E‐mail :


Omschrijving klacht :

Kopieer de vragen naar een tekstverwerker en voeg de antwoorden toe.

Door uw gegevens hier boven in te vullen en bij ixxi aan te leveren gaat u akkoord met de privacyverklaring. *voor meer informatie klik op de link onderaan de pagina.